คำนำหน้า

เลือกคำนำหน้า* นาย นาง นางสาว ดร. อื่นๆ

  ชื่อ   *   นามสกุล   *

Title

Select Title* Mr. Mrs. Miss Dr. Others

  First Name   *   Last Name   *

  อายุ   เลือกช่วงอายุ* ต่ำกว่า 20 ปี 21-30 ปี 31-40 ปี 41-50 ปี 51-60 ปี 61 ปี ขึ้นไป

  ระดับการศึกษา  

  โทรศัพท์   *

  Line ID  

  ภาษาที่ใช้ในการออกประกาศนียบัตร  

  E-Mail   *

  ตั้งรหัสผ่าน (เพื่อใช้เข้าระบบลงทะเบียนเท่านั้น)   *

 1. น้ำหนัก   *

 2. ส่วนสูง   *

 3. วัน/เดือน/ปีเกิด (พ.ศ.) *ตัวอย่าง 14/2/2524   *

 4. คุณเคยได้รับทราบจากแพทย์ว่า เป็นโรคที่เกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือดหรือไม่

 5. คุณเคยได้รับทราบจากแพทย์ว่า เป็นโรคที่เกี่ยวกับความดันโลหิตสูงหรือไม่

 6. คุณรู้สึกเจ็บหน้าอกในขณะพัก หรือระหว่างมีกิจกรรมในชีวิตประจำวัน รวมถึงระหว่างการออกกำลังกายหรือไม่

 7. ในรอบ 12 เดือนที่ผ่านมา คุณเคยวิงเวียนศีรษะจนเสียการทรงตัว หรือเป็นลมหมดสติไม่รู้สึกตัวหรือไม่ (กรณีที่ออกกำลังกายอย่างหนักจนทำให้หัวใจเต้นเร็วแล้วเกิดอาการเวียนศีรษะ ให้ตอบว่า ไม่ใช่)

 8. คุณได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเรื้อรังนอกเหนือจากโรคหัวใจ หรือโรคความดันโลหิตสูงหรือไม่ (กรณีตอบว่า ใช่ โปรดระบุโรค)

 9. ปัจจุบันคุณได้รับประทานยา เพื่อรักษาโรคเรื้อรัง หรือไม่ (โปรดระบุเงื่อนไขและยาที่ได้รับ)

 10. ปัจจุบันหรือในรอบ 12 เดือนที่ผ่านมา คุณมีปัญหาเรื่องกระดูกและข้อ หรือกล้ามเนื้อเส้นเอ็น ซึ่งอาการจะแย่ลงเมื่อมีกิจกรรมทางกายเพิ่มขึ้นหรือไม่ (ในกรณีที่คุณมีปัญหาโรคกระดูก ข้อ กล้ามเนื้อ หรือเส้นเอ็นในรอบ 12 เดือนที่ผ่านมา แต่ปัจจุบันภาวะดังกล่าวได้หายไปแล้วและไม่มีผลต่อความสามารถของการออกกำลังกายหรือกิจกรรมทางกายในปัจจุบัน ให้ตอบว่า ไม่ใช่)

 11. แพทย์เคยบอกคุณว่า คุณควรได้รับคำแนะนำก่อนที่จะมีกิจกรรมทางกายหรือการออกกำลังกายหรือไม่

 1. คุณมีอาการข้ออักเสบ กระดูกพรุน หรือมีปัญหาปวดหลัง ใช่หรือไม่ ถ้า ใช่ ตอบข้อ 1a-1c ไม่ใช่ ข้ามไปข้อ 2

 2. คุณเป็นมะเร็งชนิดใดชนิดหนึ่ง ใช่หรือไม่ ถ้า ใช่ ตอบ ข้อ 2a-2b) ไม่ใช่ ข้ามไปข้อ 3

 3. คุณป่วยเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งรวมถึงโรคหลอดเลือดหัวใจ หัวใจล้มเหลว หรือจังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติหรือไม่ ถ้า ใช่ ให้ตอบข้อ 3a-3b ไม่ใช่ ข้ามไปข้อ 4

 4. คุณเป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือไม่ ถ้า ใช่ ให้ตอบคำถามข้อ 4a-4b ไม่ใช่ ข้ามไปข้อ 5

 5. คุณเป็นโรคเบาหวานหรือมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่เรียกว่าภาวะก่อนเบาหวานหรือไม่ ถ้า ใช่ ให้ตอบคำถามข้อ 5a-5e ไม่ใช่ ข้ามไปข้อ 6

 6. คุณมีปัญหาสุขภาพจิต เช่น ความจำเสื่อม โรคซึมเศร้า โรควิตกกังวล ความผิดปกติของการกิน โรคจิต โรคที่มีผลต่อเชาว์ปัญญา เช่น กลุ่มอาการดาวน์ ใช่หรือไม่ ถ้า ใช่ ให้ตอบคำถามข้อ 6a-6c ไม่ใช่ ข้ามไปข้อ 7

 7. คุณมีโรคของระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ โรคอุดกลั้นทางเดินหายใจแบบเรื้อรัง โรคหอบหืด โรคความดันของเส้นเลือดในปอดสูง (Pulmonary high blood pressure) ใช่หรือไม่ ถ้า ใช่ ให้ตอบคำถามข้อ 7a-7d ไม่ใช่ ข้ามไปข้อ 8

 8. คุณได้รับบาดเจ็บที่ไขสันหลัง และเป็นอัมพาตทั้งตัว หรือครึ่งซีก ถ้า ใช่ ให้ตอบข้อ 8a-8c ไม่ใช่ ข้ามไปข้อ 9

 9. คุณป่วยเป็นโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ซึ่งรวมถึง โรคที่หลอดเลือดสมองหดตัวชั่วคราว ทำให้เกิดอาการชั่วคราวแล้วกลับมาปกติภายใน 24 ชั่วโมง ที่ทางการแพทย์เรียก ว่า Transient Ischemia Attack (TIK) หรือเป็นอัมพาต/อัมพฤกษ์ ใช่หรือไม่ ถ้า ใช่ ให้ตอบคำถามข้อ 9a-9c ไม่ใช่ ข้ามไปข้อ 10

 10. คุณมีปัญหาด้านสุขภาพนอกเหนือจาก 9 ข้อด้านบนหรือไม่ หรือมีโรค มากกว่าหรือเท่ากับ 2 โรค ใช่หรือไม่ ถ้า ใช่ให้ตอบคำถามข้อ 10a-10c

 11. ท่านตรวจสุขภาพประจำปีครั้งล่าสุด ปี 2568 หรือไม่

 12. ท่านยินยอมให้ข้อมูลของผลสุขภาพประจำปี 2568 หรือไม่ (คณะดำเนินงานจะขอข้อมูลกับท่านภายหลังจากที่ท่านได้รับคัดเลือกเข้าโครงการ)

 1. เป้าหมาย (ความตั้งใจ) ของท่านในการเสริมสร้างสุขภาพ

 2. คณะวิทยาศาสตร์การกีฬา ขออนุญาตใช้ภาพนิ่ง วีดีโอของผู้เข้าร่วมโครงการ เพื่อประกอบการรายงานผลการดำเนินโครงการ รวมถึงการประชาสัมพันธ์ต่างๆ ของโครงการฯ

 3. คณะวิทยาศาสตร์การกีฬา ขออนุญาตผู้เข้าร่วมโครงการในการแจ้งสิทธิประโยชน์ และเพื่อการปรับปรุงการให้บริการ ดังนั้น จะมีการติดต่อสอบถาม สำรวจความคิดเห็น และประเมินความพึงพอใจในการให้บริการกับผู้เข้าร่วมโครงการฯ

 4. คณะวิทยาศาสตร์การกีฬา ขออนุญาตผู้เข้าร่วมโครงการฯ ใช้ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพและสมรรถภาพทางกายเพื่อประมวลผล วิเคราะห์ วิจัย ทำสถิติ พัฒนา ปรับปรุง และสรุปข้อมูลเป็นองค์ความรู้อันจะเป็นประโยชน์ต่อสังคม

 5. คณะวิทยาศาสตร์การกีฬา ขอให้ผู้เข้าร่วมโครงการฯ กรอกข้อมูลต่างๆ ตามคำประกาศ และ/หรือเงื่อนไขของโครงการฯ โดยผู้เข้าร่วมโครงการได้อ่าน ทำความเข้าใจ และได้ตอบคำถามทั้งหมดอย่างเต็มใจ และตระหนักเป็นอย่างดีว่า คำประกาศและ/หรือเงื่อนไขนี้ สามารถใช้ได้ภายใน 12 เดือนนับจากวันที่ได้ทำแบบกรอกข้อมูล และจะไม่มีผลในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงของเงื่อนไข และยินยอมที่จะให้ ผู้จัดโครงการใช้ข้อมูลสำหรับโครงการนี้เท่านั้น ต้องไม่นำข้อมูลไปเปิดเผยและรักษาความลับตามที่กฎหมายกำหนด

กรุณาเลือก Size เสื้อของท่าน

XS S M L XL 2XL 3XL 4XL 5XL

 โปรดระบุอาหารและเครื่องดื่มตามความประสงค์ของท่าน

 หากท่านแพ้อาหาร โปรดระบุ 

ชำระค่าสมัครด้วยวิธีโอนเข้าบัญชีธนาคารกสิกรไทย
“041-1-50454-9 คณะวิทยาศาสตร์การกีฬา จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย”